SURAT PERNYATAAN Tidak pernah dipidana

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan : Sarjana/Diploma …………… Universitas ………….  
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani;

6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

………………., ….. September 2017
Yang membuat pernyataan


TTD

(Nama Pelamar.)

Baca dari sumber